Sayın Başkan, Sayın Başkan Yardımcısı ve Komite Üyeleri, bu çok önemli konuda bu komite önünde ifade vermeye davet edilmekten onur duyuyorum. Güney Kaliforniya Üniversitesi'nde sağlık politikası profesörü ve USC Schaeffer Sağlık Politikası ve Ekonomisi Merkezi'nde kamu politikası yöneticisiyim. Aynı zamanda Sağlık Politikası Merkezi'ni yönettiğim Brookings Enstitüsü'nde Kıdemli Araştırmacı ve Leonard D. Schaeffer Sağlık Politikası Çalışmaları Başkanıyım. Şimdi zamanımın çoğu, USC ve Brookings Enstitüsü arasındaki bir ortaklık olan Sağlık Politikasında Yenilik için yeni Schaeffer Girişimi'ne liderlik etmeye ayrılmış durumda. Kaliforniya'da, Sağlık Sistemi Değişikliğini İnceleme Merkezi'nin başkanıyken eyalette önderlik ettiğim uzun yıllar boyunca sayısız topluluk sahası ziyaretleri ile tanınırım; bu çalışmaların çoğu California HealthCare Foundation tarafından finanse edildi.
Bugünkü tanıklığımdaki kilit noktalar şunlardır:
Sağlık hizmetlerinde konsolidasyon bir süredir artmaktadır ve şu anda birçok pazarda oldukça kapsamlıdır. Bunun bir kısmı birleşme ve devralmalardan gelir, ancak önemli bir kısmı da daha küçük rakiplerden pazar payı alan daha büyük kuruluşlardan gelir. Konsolidasyon derecesi piyasaya göre değişir. Kaliforniya'da çoğu gözlemci, eyaletin kuzey kesimindeki metropol bölgelerinin eyaletin güney kesimindekilerden çok daha fazla konsolide olan sağlayıcı pazarlarına sahip olduğuna inanıyor. Sigortacı pazarları eyalet çapında olma eğilimindedir ve diğer birçok eyalettekinden daha az konsolidedir. Hastane birleşmelerine ilişkin araştırma literatürü artık önemli düzeydedir ve birleşmelerin kalite üzerinde herhangi bir ölçülü etkisi olmasa da daha yüksek fiyatlara yol açtığını göstermektedir.bir
Eğilim, belirgin nedenlerden dolayı hızlanıyor. Sağlayıcılar için, küçük bir hastane veya tıbbi muayenehane olmak giderek daha zorlu bir ortam haline geliyor. Ödeme oranları üzerinde daha fazla baskı var. Sorumlu Bakım Kuruluşları (ACO'lar) gibi yeni sözleşme modelleri, daha fazla ölçek gerektirme eğilimindedir. Sistem, tuzaklardan kaçınmak için pahalı ve özel uzmanlık gerektiren elektronik tıbbi kayıtlara zorlu bir geçiş sürecinden geçiyor. Genç hekimlerin yaşam tarzı tercihleri, onları tek başına sahiplik veya küçük muayenehanelerde ortaklıklar yerine büyük kuruluşlarda istihdam etmeye yönlendiriyor.
Ortam, küçük sigortacılar için de zorlu. Çok eyaletli işverenler, ülke genelinde tüm çalışanlarına hizmet verebilecek sigortacılarla sözleşme yapmayı tercih ediyor. Ölçek ekonomileri, bakımı etkin bir şekilde yönetmek için çok fazla umut vaat eden analitik yeteneklerin oluşturulmasında önemlidir. Sigortacı ölçeği, sağlayıcıların kendileriyle alternatif ödeme modelleri kapsamında sözleşme yapmalarını değerli kılmak için önemlidir. Bu eğilimlerin anlamı, artan konsolidasyon beklentisidir. Fiyat ve kalite konusunda daha fazla rekabeti teşvik etmek için anti-tröst yaptırımına ek olarak hem kamu hem de özel sektör girişimlerine ihtiyaç vardır.
Rekabet nasıl teşvik edilebilir? Sigorta piyasası için, Uygun Bakım Yasası (ACA) kapsamında oluşturulan kamu borsaları ve işverenlere hizmet eden özel sigorta borsaları, sigortacılar arasındaki rekabeti çeşitli şekillerde teşvik edebilir. Borsalar, bir sigorta şirketinin ürünlerini potansiyel müşterilerin önüne çıkarmanın sabit maliyetlerini azaltarak giriş engellerini azaltır. Ürünleriniz tüketicilere fayda tasarımı, aktüeryal değer ve sağlayıcı ağı ile ilgili bilgilerle birlikte sunulduğunda bir marka oluşturmak daha az önemlidir. Değişimler, tüketicilerin planlar arasında bilinçli seçimler yapmasını kolaylaştırır. Bu da sigorta piyasasını daha rekabetçi hale getiriyor. Kamu borsaları arasında, Covered California, sigorta piyasasının bu segmentini daha rekabetçi hale getirmesi ve tüketicilerin daha bilinçli seçimler yapmasına yardımcı olmasıyla öne çıktı.
neden gök menekşe değil
Açıklamamın geri kalanı, sağlayıcılar arasındaki rekabeti teşvik etmeye ayrılmıştır. Tedarikçiler arasında rekabeti teşvik etmenin daha yüksek bir öncelik olduğuna inanıyorum çünkü rekabet eksikliğinin sonuçları potansiyel olarak daha büyük. Ayrıca, ACA'nın bir parçası olan önemli bir düzenleyici araç olan minimum tıbbi kayıp oranları artık yürürlüktedir ve rekabetin yetersiz olduğu pazarlarda alıcıların sağlık sigortası için çok fazla ödeme yapma derecesini sınırlayabilir.
Sağlayıcı pazarlarında rekabeti teşvik etmek, iki ucu içerir: genişletilmiş anti-tröst politikası ve piyasa güçlerini teşvik eden diğer politikalar. En azından federal düzeydeki anti-tröst politikası bugüne kadar hastanelerin doktor uygulamaları satın almalarını ele almamıştır. Bu satın almalar doktorlar için daha yüksek fiyatlara yol açar, çünkü hastaneler, çalışan doktorlar için doktorların küçük muayenehanelerde elde ettiklerinden daha yüksek fiyatlar için pazarlık yapabilirler. Henüz kapsamlı olmasa da gelişen bir araştırma literatürü fiyat etkisini ölçüyor.2Doktorların hastanede istihdamı, doktorların hastalarını yüksek değerli sağlayıcılara (başka bir hastane veya bağımsız bir sağlayıcı) yönlendirmesine de engel olabilir. Hekimlerin hastanede istihdam edilmesi, daha büyük hekim gruplarının veya bağımsız uygulama birliklerinin oluşma şansını azalttığı ölçüde, alternatif ödeme modelleri kapsamında sözleşme yapmada potansiyel rakipleri azaltır.
Anti-tröst politikasının ele almadığı bir diğer alan, çapraz pazar birleşmeleridir. Buradaki endişe, çok pazarlı bir sistemde hastane olması gereken bir hastanenin başka yerlerdeki sistem hastaneleri için daha yüksek oranlara yol açabilmesidir. Anti-tröst yaptırım kurumları, piyasalara ayrı bakma eğiliminde olduklarından, bu konu analizlerine girmeme eğilimindedir.
Birçoğu fiyat ve kalite şeffaflığını sağlayıcılar arasında rekabeti teşvik eden bir araç olarak gördü. Açıkça, şeffaflık toplumsal bir değer haline geldi ve insanlar hem kamu hem de özel sektörde kendileri için önemli olan kuruluşlar hakkında giderek daha fazla bilgi bekliyorlar. Ancak şeffaflık, genellikle sağlık hizmeti sağlayıcısı pazarlarında rekabeti teşvik eden bir strateji olarak aşırı satılır. Birincisi, birçok fayda tasarımı, daha düşük fiyatlı sağlayıcıları tercih etmek için çok az teşvike sahiptir. Copay'ler tüm sağlayıcılar için aynıdır ve madeni para ile sigortacı fiyat farkının çoğunu karşılar. Yüksek muafiyetler bile teşviklerinde sınırlıdır, çünkü neredeyse tüm yatan hasta kalışları büyük muafiyetleri aşmaktadır ve hastaneye kaldırılan birçok kişi için cepten maksimumlar da devreye girmektedir. Diğer bir konu da, fiyatları karşılaştırmanın karmaşıklığının birçok tüketici için ağır bir yük olmasıdır. Sigortacılar ve işverenler, hastaların fiyatları karşılaştırmasını kolaylaştırmak için tasarlanmış mükemmel web araçlarına sahipler, ancak göstergeler, araçların çok fazla kullanılmadığı yönünde.
Prens albert öldüğünde kaç yaşındaydı?
Ağ stratejileri daha etkili olma potansiyeline sahiptir. Arkasındaki konsept, sigortacının kayıtlı kişiler için bir satın alma acentesi olarak hareket etmesidir. Hacmi yüksek fiyatlı sağlayıcılardan düşük fiyatlı sağlayıcılara kaydırma potansiyeline sahip oldukları ölçüde, para üç farklı şekilde tasarruf edilebilir. Birincisi, daha düşük fiyatlı sağlayıcılardan gelen hizmetlerin daha yüksek oranıdır. İkincisi, sınırlı veya tercih edilen ağın bir parçası olmak isteyen sağlayıcıların ek indirimleridir. Son olarak, yeterince büyük bir hasta oranı bu teşviklerle planlara dahil edilirse, sağlayıcılar muhtemelen maliyet sınırlamasına verilen önceliği artıracaktır.
Sigortacılar, ağlar oluştururken, bazı kalite ölçülerinin yanı sıra giderek daha geniş ve daha karmaşık fiyat ölçütleri kullanıyor. Yılda hasta başına maliyet veya bir epizodda yer alan tüm hizmetler için maliyetin, birim fiyatlardan daha alakalı olması muhtemeldir. Ağlar için sağlayıcıları yargılamak için bu tür ölçümlerin kullanılması, ACO'lar ve bakım bölümleri için toplu ödemeler gibi reforme edilmiş ödeme yaklaşımlarıyla güçlü analitik paralelliklere sahiptir. Ağ stratejileri ayrıca bakımın entegrasyonu için daha fazla fırsat yaratır. Örneğin, sınırlı bir ağ veya daha geniş bir ağda tercih edilen bir katman, çoğunlukla büyük bir sağlık sistemine bağlı sağlayıcılarla sınırlı olabilir. Gerçekten de, bazı sağlık sistemleri kendi sağlık planlarını geliştiriyor veya kendi sağlayıcılarının lehine planlar sunmak için bir sigorta şirketiyle ortaklık kuruyor.
Bu tanıklıkta, iki farklı ağ stratejisini tartışıyorum. Biri, özel sigortada norm olandan daha az sağlayıcı içeren sınırlı ağdır. Diğeri, ağın geniş olduğu ancak bir sağlayıcı alt kümesinin tercih edilen bir katmana dahil edildiği katmanlı ağdır. Hastalar tercih edilen sağlayıcıları kullandıklarında maliyet paylaşımında daha az öderler. Hasta teşvikleri daha güçlü olduğundan, sınırlı ağlar daha düşük fiyatlar elde etmek için daha güçlü bir araçtır. Hastalar sınırlı ağda olmayan bir sağlayıcı seçerse, daha yüksek maliyet paylaşımına tabi olurlar ve sağlayıcıya ücret ile planın izin verdiği arasındaki farkı ödemek zorunda kalabilirler. Bu daha güçlü teşviklerin sonuçları, McKinsey ve Co. tarafından kamu borsalarında sınırlı ağ planlarının daha geniş ağlara sahip planlardan yaklaşık yüzde 15 daha düşük primlere sahip olduğunu gösteren bir dizi çalışmada görülmektedir.
Genel ve özel borsalar, sınırlı ağ planları için ideal bir ortamdır. Satın alma kapsamına yönelik sabit katkılar veya sübvansiyonlar, tüketicilerin daha düşük primli bir plan seçme teşviklerinin seyreltilmediği anlamına gelir; bunlar, primdeki tam farkı kurtarır. Borsalar, birçok işvereni bu stratejiyi kullanmaya zorlayan tüm gereksinimlere uyan tek bir boyuta sahip değildir. Bir işveren yalnızca bir veya iki plan sunuyorsa, çalışanların ezici bir çoğunluğunun ağı kabul edilebilir bulması önemlidir. Ancak bir borsadaki sınırlı bir ağ, borsada satın alanların yarısından daha azına hitap edebilir ve yine de çok başarılı olabilir. Ayrıca, borsalar tarafından tüketicileri desteklemek için sağlanan araçlar, her bir planın ağını tek bir web sitesinde erişilebilir kılarak planların karşılaştırılmasını kolaylaştırır.
Buna karşılık, katmanlı ağlar daha geniş bir tüketici kitlesine hitap etme potansiyeline sahiptir. Katmanlı ağlar, ağda hangi sağlayıcılara erişilebileceği konusunda yıllık seçimler yapmak yerine, bu kararların hizmet noktası bazında alınmasına izin verir. Böylece tüketici her zaman tam ağ üzerinde çizim yapma seçeneğine sahiptir. PPO'ların HMO'lardan daha fazla popülaritesi ve reçeteli ilaçlar için kademeli formülerlerin kapalı formülerlerden çok daha popüler olduğu gerçeği göz önüne alındığında, kademeli ağlar için potansiyel pazar çok daha büyük olabilir. Ama bu olmadı. Birçok pazarda, baskın sağlayıcılar, kendilerini tercih edilen katmana yerleştirmeyen sigortacılarla sözleşme yapmayı reddederek katmanlı ağların sunulmasını engellemiştir. Bu fenomen, 2010 yılında bu uygulamayı yasaklayan mevzuatın katmanlı ağlara sahip sigorta ürünlerinde hızlı büyümeye yol açtığı Massachusetts'te görüldü.
Bazı Kaliforniyalılar, CalPERS'in eyalet ve yerel çalışanlar için bu alanda yaptığı öncü çalışmalardan dolayı ilgili bir referans fiyatlandırma yaklaşımına aşinadır. Referans fiyatlandırma, katmanlı ağ yaklaşımının gerçekten ekstra güçlü bir versiyonudur. Bir sigortacı bir referans fiyat belirler ve daha fazla ücret alan sağlayıcıları kullanan hastalar aradaki farktan sorumludur (gerçi sağlayıcılar bazen bu tür planlarda hastalardan referans fiyattan daha fazla ücret talep etmezler). Bu nedenle, fiyatı referans fiyatı aşan sağlayıcılardan kaçınma teşviki oldukça güçlüdür. CalPERS eklem replasmanları ve diğer bazı prosedürlerde başarı elde etmiş olsa da, kilit soru, tıbbi harcamaların ne kadarının bu yaklaşıma uygun olabileceğidir. Referans fiyatlandırmanın uygun olması için hizmetlerin satın alınabilir olması gerekir, yani bunlar hastaya göre isteğe bağlı olmalı ve önceden planlanabilir olmalıdır. Bir analiz, sağlık harcamalarının yalnızca üçte birinin alışverişe açık olduğunu tahmin ediyor.3
karayip korsanları
Ağ yaklaşımları, birleştirilmiş olanlar da dahil olmak üzere, sağlık hizmetleri pazarlarında rekabeti teşvik etmek için çok fazla potansiyele sahip olsa da, ele alınması gereken bir dizi zorlukla karşı karşıyadır. İlk olarak, ağlar hakkında şeffaflık geliştirilmelidir. Tüketiciler, planları seçerken ve bakım için sağlayıcıları ne zaman seçtiklerinde, hangi sağlayıcıların bir ağda olduğu konusunda doğru bilgiye ihtiyaç duyarlar. Sağlayıcıları bir ağdan çıkarsa veya bir ağdan çıkarsa, tedavi altındaki hastalar için konaklama gereklidir. Tüketicileri, bazı uzmanlıklara erişimi olmayan veya ikamet ettikleri yere yeterince yakın sağlayıcıları olmayan ağlardan korumak için ağ yeterliliği düzenlemelerine ihtiyaç vardır. Pahalı, kronik hastalıkları olan hastalar için çekici olma olasılığı düşük ağlar oluşturan stratejileri engellemek için de önemlidir. Ancak ağ yeterliliği düzenlemesi çok agresif ise, maliyet tasarrufu için çok umut verici bir aracı ciddi şekilde baltalama riski vardır. Bu nedenle düzenleyiciler, tüketici korumasını maliyet sınırlaması ile çok dikkatli bir şekilde dengelemelidir.
Bazıları, sınırlı ağlarda daha önemli olarak, hastaların seçmediği ağ dışı sağlayıcılar tarafından yapılan sürpriz bakiye faturaları sorununu düşünüyor. Durum böyle olabilir, ancak sorun daha geniş ağlarda da önemlidir ve politika yanıtı özel sigorta genelinde geçerli olmalıdır.
Sağlayıcı pazarlarında rekabeti teşvik eden başka bir yaklaşım, bağımsız tıbbi uygulamaları teşvik eden adımları içerir. Medicare, tıbbi uygulamaların ACO'lar olarak sözleşme yapma gereksinimlerini kolaylaştırmak için adımlar attı. Yakın zamanda, hastanede çalışan doktorların ofis tabanlı uygulamalara göre daha yüksek Medicare oranları aldığı koşulları sınırlamak için bazı adımlar attı. Özel sigortacılar, elektronik tıbbi kayıtların uygulamalarına dahil edilmesi için bazı uygulamalara destek sağlamıştır. Hastane istihdamına göre bağımsız uygulamanın daha çekici hale getirilebilmesi ölçüsünde, hizmet sağlayıcı pazarlarındaki rekabetin artması muhtemeldir.
Sağlayıcılar tarafından rekabete aykırı davranışlara yönelik ek kısıtlamalar da rekabeti teşvik edebilir. Bu davranışlar, bir hastane sisteminin, sigortacıların sistemdeki tüm hastanelerle sözleşme yapmasını gerektirdiği ya hep ya hiç sözleşme gerekliliklerini ve sigortacıların diğer sigortacılar için daha düşük oranlar belirlememeyi kabul etmelerini sağlayan en çok tercih edilen ülke maddelerini içerir.
Bu tanıklıkta politika hakkındaki tartışmanın odak noktası rekabeti teşvik etmek olsa da, rekabetin yerini alan düzenleyici alternatifler göz ardı edilmemelidir. Şu anda, iki eyalet—Maryland ve Batı Virginia— hastane ücretlerini düzenlemektedir. Çoğunlukla Kuzeydoğu'daki bazı eyaletler bu yaklaşıma bakıyor. Bazı devletlerin geçmişte bu yaklaşımla başardıklarına saygı duysam da, mevcut ortamın oran belirleme için ek zorluklar oluşturduğunu belirtmem gerekiyor. Özel sigorta, Medicare ve Medicaid arasındaki oran farkları çok büyük olduğundan, oranların tüm ödeme yapanlar için aynı olacağı fikri, Maryland'de uzun süredir devam eden bir bileşendir, bugün pratik olması pek olası değildir. Bu nedenle, farklılıkların büyükbabası olması gerekir. Batı Virginia'nın 1980'lerden beri yaptığı gibi, düzenlemeyi ticari oranlarla sınırlamak daha pratik olacaktır.
Diğer bir zorluk da, reformlu ödeme beklentileri konusunda geniş bir coşkuyla, oran belirlemeyi düşünenlerin, mekanizmanın ödeme reformunu engellemek yerine onu teşvik ettiğinden emin olmaları gerektiğidir. Maryland bu konuda oldukça dikkatli ve programını genişletmeye yönelik son girişimi umut verici görünüyor. Ancak son zamanlarda ACO'lar ve toplu ödeme gibi çok sağlayıcılı ödeme yaklaşımlarına vurgu yapıldığında, düzenleyici otoritenin hastane oranlarıyla sınırlandırılması bir sorun olabilir.
Peki yasama öncelikleri için alt satırlarım neler? İki taneye sahibim. Devletler, kademeli kısıtlama kısıtlamaları, ya hep ya hiç sözleşme kısıtlamaları ve en çok tercih edilen ulus hükümleri gibi rekabete aykırı uygulamalar üzerindeki kısıtlamaları ele almalıdır. İkincisi, ağ yeterliliğini akıllıca düzenlemek. Konsolide pazarlarda bile rekabeti teşvik etmek için güçlü bir araçtır. Ağ stratejilerinin ele alınması gereken sorunları vardır, ancak bu, yaklaşımın gücünün büyük bir kısmı korunarak yapılmalıdır.
Nihai düşünce, sağlayıcı ödeme reformu yaklaşımlarının konsolidasyona katkıda bulunma olasılığının kabul edilmesini içerir. Küçük hastaneler ve tıbbi muayenehaneler, katılım için iyi bir konumda değildir, ancak örneğin Kaliforniya'nın bağımsız uygulama dernekleri birçok küçük uygulamanın katılmasını sağladığından, sanal yaklaşımlar genellikle birleşme yerine kullanılabilir. Ancak, ödeme reformunun zaman içinde maliyetleri düşürme ve kaliteyi artırma konusunda büyük bir potansiyele sahip olduğunu görüyorum. Bu yüzden benim tavsiyem, ödeme reformuna devam etmek ama aynı zamanda rekabeti teşvik etmek için adımlar atmak. Oran ayarı, piyasa yaklaşımlarının maliyetleri kontrol edememesi durumunda kullanmak için dolapta bir çubuk olarak görülür.
hollandalı doğu hindistan şirketi baharat adalarını kontrol etti ve